Toutes les questions sont obligatoires.

Ce court questionnaire permet de suivre l’évolution de vos symptômes. Toutes les données sont revues par des équipes soignantes. Ce questionnaire sera répété régulièrement.

En cas d’urgence, vous pouvez contacter l’équipe médicale via le [Numéro du centre/service] ou le SAMU centre 15.

Comment vous sentez-vous par rapport à hier ?

  • Je me sens mieux
  • Pas d'évolution
  • Je me sens moins bien
  • Je me sens beaucoup moins bien

Depuis le dernier questionnaire, y-a-t-il eu des personnes fragiles ou une femme enceinte à votre domicile pendant le confinement ? 

  • Oui
  • Non

Quelle est votre température ? - Comment prendre sa température 

Sélectionnez le niveau décrivant le mieux votre gêne respiratoire (essoufflement, sensation d’étouffement, dyspnée) *

  • Echelle de 0 (rien) à 10 (maximale)

Mesurez votre fréquence cardiaque - Comment mesurer sa fréquence cardiaque

Mesurez votre fréquence respiratoire (cycles/minutes) - Comment mesurer sa fréquence respiratoire ?

Depuis que vous avez rempli le dernier questionnaire, avez-vous eu des frissons ? 

  • OUI
  • NON 

Depuis que vous avez rempli le dernier questionnaire, avez-vous eu une douleur thoracique (douleur dans la poitrine ou dans le dos) ? * 

  • Non
  • Douleur en lien avec ma toux
  • Nouvelle douleur thoracique aigüe

Concernant votre niveau de stress et votre anxiété, vous considérez :

  • Je ne suis pas stressé(e)
  • Je suis modérément stressé(e), mais comme tout le monde
  • Je me sens stressé(e) et j’ai besoin d’aide
  • Je suis extrêmement angoissé(e)

Depuis le dernier questionnaire, à quelle fréquence avez-vous eu des selles molles ou liquides (diarrhée) ou des vomissements ?

  • Jamais
  • Rarement
  • Occasionnellement
  • Fréquemment
  • Presque constamment

Vous sentez vous capable de continuer à respecter les conditions de confinement ? (je peux m'alimenter, boire, etc.) *

  • OUI
  • NON 

Si Non, pourquoi ? 

  • Texte libre

Message envoyé par SMS ou e-mail 

Vous trouverez le détail des messages envoyés sur cette page.

Avez-vous trouvé votre réponse?