A renseigner par le soignant, lors de l’admission du patient.

Les champs marqués * sont obligatoires.

Informations de contact

  • Nom (texte libre) * 
  • Prénom (texte libre) *
  • Adresse (texte libre)
  • Email du patient (texte libre)
  • Numéro de téléphone mobile *
  • Numéro de téléphone mobile d’un contact tiers (tel)
  • [Si envoi de SMS activé pour le centre], canal de communication préféré du patient : email / sms
  • Médecin traitant du patient (possibilité de lui envoyer des rapports via Lifen)

Informations sur le patient

  • Sexe: (Masculin / Féminin) *
  • Date de naissance : (date) * 
  • Employé en tant que professionnel de santé : (OUI / NON)
  • [Si oui] Employé dans ce centre ? (OUI/NON)
  • [Si Sexe Féminin] Enceinte ? (OUI / NON) * 
  • [Si Enceinte] Si oui, précisez le terme en nombre semaines d'aménorrhée (nb semaines)

Comorbidités (selon ISARIC) * 

Traitements au long cours notables : (texte libre)

Informations sur l’infection Covid-19

  • Type de présentation initiale de l’infection COVID : léger / modéré / sévère / critique
  • J1 du début des symptômes : __ /__/__ *
  • Prélèvement microbiologique : OUI / NON
  • Si oui : résultats du prélèvement : positif / négatif / en cours
  • J1 du diagnostic virologique : __ /__/__
  • Covid-19 possible sans prélèvement microbiologique ? OUI / NON / Vide
  • Imagerie pulmonaire réalisée ? OUI / NON 
  • y-avait-il des infiltrats alvéolo interstitiels ? OUI / NON
  • Traitement antiviral contre SARS-CoV-2: OUI / NON *
  • Si oui, lequel (champs libre*)
  • Si oui, J1 du début du traitement antiviral : __ /__/__

Facteurs de contagion

  • Présence de personnes au domicile OUI / NON *
  • Si OUI, merci de préciser (femme, enfants, personne fragile, personne immuno-déprimée ?)  : champ libre

Répond aux critères de suivi à domicile 

  • Absence de détresse respiratoire 
  • Confinement psychologiquement possible 
  • Confinement matériellement possible 
  • Accepte le confinement avec suivi digital à distance 

OUI / NON *

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