A renseigner par le soignant, lors de l’admission du patient.
Les champs marqués * sont obligatoires.
Informations de contact
Nom (texte libre) *
Prénom (texte libre) *
Adresse (texte libre)
Email du patient (texte libre)
Numéro de téléphone mobile *
Numéro de téléphone mobile d’un contact tiers (tel)
[Si envoi de SMS activé pour le centre], canal de communication préféré du patient : email / sms
Médecin traitant du patient (possibilité de lui envoyer des rapports via Lifen)
Informations sur le patient
Sexe: (Masculin / Féminin) *
Date de naissance : (date) *
Employé en tant que professionnel de santé : (OUI / NON)
[Si oui] Employé dans ce centre ? (OUI/NON)
[Si Sexe Féminin] Enceinte ? (OUI / NON) *
[Si Enceinte] Si oui, précisez le terme en nombre semaines d'aménorrhée (nb semaines)
Comorbidités (selon ISARIC) *
Traitements au long cours notables : (texte libre)
Informations sur l’infection Covid-19
Type de présentation initiale de l’infection COVID : léger / modéré / sévère / critique
J1 du début des symptômes : __ /__/__ *
Prélèvement microbiologique : OUI / NON
Si oui : résultats du prélèvement : positif / négatif / en cours
J1 du diagnostic virologique : __ /__/__
Covid-19 possible sans prélèvement microbiologique ? OUI / NON / Vide
Imagerie pulmonaire réalisée ? OUI / NON
y-avait-il des infiltrats alvéolo interstitiels ? OUI / NON
Traitement antiviral contre SARS-CoV-2: OUI / NON *
Si oui, lequel (champs libre*)
Si oui, J1 du début du traitement antiviral : __ /__/__
Facteurs de contagion
Présence de personnes au domicile OUI / NON *
Si OUI, merci de préciser (femme, enfants, personne fragile, personne immuno-déprimée ?) : champ libre
Répond aux critères de suivi à domicile
Absence de détresse respiratoire
Confinement psychologiquement possible
Confinement matériellement possible
Accepte le confinement avec suivi digital à distance
OUI / NON *