A renseigner par le soignant, lors de l’admission du patient.
Les champs marqués * sont obligatoires.
Informations de contact
- Nom (texte libre) *
- Prénom (texte libre) *
- Adresse (texte libre)
- Email du patient (texte libre)
- Numéro de téléphone mobile *
- Numéro de téléphone mobile d’un contact tiers (tel)
- [Si envoi de SMS activé pour le centre], canal de communication préféré du patient : email / sms
- Médecin traitant du patient (possibilité de lui envoyer des rapports via Lifen)
Informations sur le patient
- Sexe: (Masculin / Féminin) *
- Date de naissance : (date) *
- Employé en tant que professionnel de santé : (OUI / NON)
- [Si oui] Employé dans ce centre ? (OUI/NON)
- [Si Sexe Féminin] Enceinte ? (OUI / NON) *
- [Si Enceinte] Si oui, précisez le terme en nombre semaines d'aménorrhée (nb semaines)
Comorbidités (selon ISARIC) *
Traitements au long cours notables : (texte libre)
Informations sur l’infection Covid-19
- Type de présentation initiale de l’infection COVID : léger / modéré / sévère / critique
- J1 du début des symptômes : __ /__/__ *
- Prélèvement microbiologique : OUI / NON
- Si oui : résultats du prélèvement : positif / négatif / en cours
- J1 du diagnostic virologique : __ /__/__
- Covid-19 possible sans prélèvement microbiologique ? OUI / NON / Vide
- Imagerie pulmonaire réalisée ? OUI / NON
- y-avait-il des infiltrats alvéolo interstitiels ? OUI / NON
- Traitement antiviral contre SARS-CoV-2: OUI / NON *
- Si oui, lequel (champs libre*)
- Si oui, J1 du début du traitement antiviral : __ /__/__
Facteurs de contagion
- Présence de personnes au domicile OUI / NON *
- Si OUI, merci de préciser (femme, enfants, personne fragile, personne immuno-déprimée ?) : champ libre
Répond aux critères de suivi à domicile
- Absence de détresse respiratoire
- Confinement psychologiquement possible
- Confinement matériellement possible
- Accepte le confinement avec suivi digital à distance
OUI / NON *